申請書類

申請方法

暫定認定医認定制度は、2017年9月~2021年秋までの5年間です。
この期間の資格申請は、以下の申請書類(一部指定書式ダウンロード)を書面でご用意いただき、
下記の送付先までお送り下さい。
受験料を下記振込先に納入後、「振込明細票」の写しを同封ください。
申請についての詳細は、「PTEG取り扱い暫定認定医 認定規則」をご確認下さい。

注意事項: メールでの申請受付は行っておりません。

申請期間

第3期目 申請受付終了
第4期目 申請受付中

申請書類リスト

  1.  暫定認定制度による「認定試験受験申請書」
  2.  個人会員として未加入の申請者は、個人会員の入会申込書
  3.  宣言書
  4.  履歴書(顔写真付き)
  5.  医師免許証(写)
  6.  ハンズオンセミナー受講証(写)
  7.  日本PTEG研究会学術集会の参加証 2回分(写)
  8.  PTEG施行症例報告書
  9.  世話人または幹事の「推薦状」(※)
  10.  受験料の振込明細票(写)

指定書式 ダウンロード形式
認定試験受験申請書 PDF WORD
個人会員申込書 PDF WORD
宣言書 PDF WORD
PTEG施行症例報告書 PDF EXCEL
推薦状 PDF WORD

※⑧の推薦状について
世話人または幹事による推薦が必要になります。もし推薦者がいない場合は、ハンズオンセミナーに 参加していただき、講師から推薦していただくことは可能ですので、ご相談ください。

申請書類送付先

〒208-0011 東京都武蔵村山市学園2-37-1
 独立行政法人国立病院機構 村山医療センター内
 日本PTEG研究会「資格認定委員会」宛

受験料

5,000円

受験料振込先

下記口座(ゆうちょ銀行)に受験料をお振込みください

ゆうちょ銀行で振込手続きする場合

記号: 10150
番号: 82145771
口座名義: ニホンピーテグケンキュウカイ

他の金融機関で振込手続きする場合

金融機関名: ゆうちょ銀行(金融機関コード:9900)
店名: 〇一八 (読み ゼロイチハチ)
店番: 018
預金種目: 普通預金
口座番号: 8214577
口座名義: ニホンピーテグケンキュウカイ  

※振込みの際は、氏名の入力をお願いします。
※受験料のご返金は一切応じかねますので予めご了承下さい。

申請に関するお問合せ

メールアドレス: info@pteg.jp    ※メールの件名に 「暫定認定医 申請問合せ」 とご記入下さい。