PTEG取り扱い暫定認定医申請書類

申請方法

以下の申請書類（一部指定書式ダウンロード）を書面でご用意いただき、下記の送付先までお送り下さい。
受験料を下記振込先に納入後、「振込明細票」の写しを同封ください。
申請についての詳細は、「PTEG取り扱い認定医認定規則」をご確認下さい。

注意事項：　メールでの申請受付は行っておりません。

申請期間

第1期　申請受付中

申請書類リスト　（PTEG取り扱い暫定認定医資格をお持ちでないかた）

　認定制度による「認定試験受験申請書」
　個人会員として未加入の申請者は、個人会員の入会申込書
　宣言書
　履歴書（顔写真付き）
　医師免許証（写）
　ハンズオンセミナー受講証（写）
　日本PTEG研究会学術集会の参加証 3回分（写）
　PTEG施行症例報告書 10例以上
　世話人または幹事の「推薦状」（※）
　受験料の振込明細票（写）

申請書類リスト　（PTEG取り扱い暫定認定医資格をお持ちのかた）

認定制度による「認定試験受験申請書」
受験料の振込明細表（写）

こちらの「PTEG取り扱い暫定認定医資格者に対する認定資格申請の優遇措置について」をご参照下さい

指定書式	ダウンロード形式
認定試験受験申請書	PDF	WORD
個人会員申込書	PDF	WORD
宣言書	PDF	WORD
PTEG施行症例報告書	PDF	EXCEL
推薦状	PDF	WORD

※①の認定試験受験申請書について
「申請者氏名」「施設長または所属長名」は自署・捺印のこと。

※⑧の推薦状について
世話人または幹事による推薦が必要になります。もし推薦者がいない場合は、ハンズオンセミナーに参加していただき、講師から推薦していただくことは可能ですので、ご相談ください。
※eラーニング受講・認定試験については申請者に対し、メールでeラーニング受講・認定試験用の URLを通知し、実施となります。

申請書類送付先

〒208-0011　東京都武蔵村山市学園2-37-1
　独立行政法人国立病院機構　村山医療センター内
　日本PTEG研究会「資格認定委員会」宛

受験料

5,000円

受験料振込先

下記口座（ゆうちょ銀行）に受験料をお振込みください

ゆうちょ銀行で振込手続きする場合

記号： 10150
番号： 82145771
口座名義：ニホンピーテグケンキュウカイ

他の金融機関で振込手続きする場合

金融機関名：ゆうちょ銀行（金融機関コード：9900）
店名：〇一八　（読みゼロイチハチ）
店番： 018
預金種目：普通預金
口座番号： 8214577
口座名義：ニホンピーテグケンキュウカイ　

※振込みの際は、氏名の入力をお願いします。
※受験料のご返金は一切応じかねますので予めご了承下さい。
※受験料・認定料等の領収書については、各金融機関が発行する「振込証明書」
（受領書）が領収書となります。当会では再発行いたしかねますのでご了承ください。

申請に関するお問合せ

メールアドレス： 218-info-PTEG@mail.hosp.go.jp　　 ※メールの件名に　「暫定認定医申請問合せ」　とご記入下さい。